Заведующему МБДОУ – детским садом № 489
Гребенщиковой Н.А.
от _____________________________________
(Ф.И.О. (при наличии)

________________________________________,
родителя (законного представителя))

проживающего __________________________
(адрес регистрации,

________________________________________
адрес проживания)

паспорт_________________________________
________________________________________
СНИЛС_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей
(законных представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),

зарегистрированного по адресу __________________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу _______________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон ___________________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации ___________________
_____________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________.
"__" _________ 20__ года

_______________________
(подпись заявителя)

Я, __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью
предоставления
компенсации
в соответствии с требованиями законодательства
Российской
Федерации,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение
(обновление, изменение), использование, передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента
подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв
настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом
от
27
июля
2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" ______________ 20__ года

______________________
(подпись заявителя)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)